Viele Gesetzgeber, Arzneimittelhersteller und Regierungsbeamte haben mit dem Finger auf diese Mittelsmänner der Industrie gezeigt und behauptet, sie spielten eine entscheidende Rolle bei den hohen Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente in den Vereinigten Staaten. Im Folgenden erfahren Sie, was Sie über PBMs wissen müssen.

WAS SIND PHARMACY BENEFIT MANAGER?

Pharmacy Benefit Manager sind Unternehmen, die für Krankenversicherungen, große Arbeitgeber und Medicare-Pläne für verschreibungspflichtige Medikamente zuständig sind - eine Gruppe, die oft als Kostenträger bezeichnet wird.

Die PBMs verhandeln im Namen der Kostenträger mit Arzneimittelherstellern und Apotheken über Gebühren und mengenabhängige Rabatte, die so genannten Rabatte, erstellen Listen mit Medikamenten, die von den Versicherungsplänen abgedeckt werden, erstatten den Apotheken die Kosten für die Bearbeitung der Anträge und verwalten Apothekennetze. Viele betreiben auch ihre eigenen Versandapotheken. Sie kassieren Gebühren von den Kostenträgern und Rückvergütungen von den Arzneimittelherstellern.

Studien, darunter eine vom Congressional Budget Office, zeigen, dass Rabatte die Arzneimittelkosten für den Staat und die Verbraucher senken. Andere Studien zeigen eine Korrelation zwischen dem Anstieg des Listenpreises eines Medikaments und dem Anstieg der Rabatte für das Medikament.

WER SIND DIE GROSSEN PBM-ANBIETER?

Laut der Datenplattform Statista kontrollierten drei Unternehmen im Jahr 2022 79% des Pharmacy Benefit Managements in den USA: CVS Caremark mit 33%, Express Scripts mit 24% und OptumRx mit 22% des Marktes.

Die anderen nennenswerten Unternehmen nach Marktanteil sind Humana Pharmacy Solutions mit 8%, Prime Therapeutics mit 5% und MedImpact Healthcare Systems mit 4%.

Diese sechs Unternehmen kontrollieren zusammen 96% des PBM-Marktes.

WER BESITZT DIE PBMs?

Die fünf größten Pharmacy Benefit Manager sind im Besitz von Unternehmen, die auch Versicherungen und andere Gesundheitsdienstleistungen anbieten.

CVS Health besitzt Caremark und den Versicherer Aetna sowie Spezialversandapotheken, eine nationale Apothekenkette und eine Ärztegruppe.

Zur UnitedHealth Group gehören OptumRx, der Versicherer United Healthcare, Spezialapotheken, Ärztegruppen und medizinische und chirurgische Expresszentren.

Cigna betreibt einen Versicherer, Express Scripts und eine Spezialapotheke.

Humana ist ein Versicherer und besitzt einen Benefit Manager, während 19 verschiedene Blue Cross Blue Shield Pläne eine Beteiligung an Prime Therapeutics besitzen.

WIE UND WARUM sind die PBMs mit einer intensiven Kontrolle konfrontiert?

Die U.S. Federal Trade Commission (FTC) hat im Jahr 2022 damit begonnen, die wichtigsten PBMs und deren Einfluss auf die Preisgestaltung und den Zugang zu verschreibungspflichtigen Medikamenten zu untersuchen.

Die FTC untersucht die Gebühren, die sie erheben, die Art und Weise, wie sie den Apotheken die Kosten erstatten, die Rückforderung von Zahlungen an Apotheken, die nicht zu ihrem Netzwerk gehören, und ob die Unternehmen Patienten zu ihren eigenen Apotheken lenken. Sie untersucht auch, ob die Leistungsmanager teurere Medikamente, die höhere Rabatte einbringen, gegenüber kostengünstigeren Alternativen bevorzugen.

Der Gesetzgeber hat seit letztem Jahr etwa zwei Dutzend Gesetzesentwürfe eingebracht, die sich gegen PBMs richten, darunter mindestens fünf mit parteiübergreifender Unterstützung, wie aus den Unterlagen des Kongresses hervorgeht. Mehrere haben die Ausschüsse passiert, müssen aber noch im gesamten Senat oder Repräsentantenhaus zur Abstimmung kommen.

Verschiedene Gesetzentwürfe zielen darauf ab, die so genannte "Preisdifferenzierung" zu verbieten, eine Praxis, bei der PBMs den Krankenkassen einen höheren Betrag für ein Medikament in Rechnung stellen, als sie an die Apotheken auszahlen. Einige fordern mehr Transparenz, so dass die Unternehmen verpflichtet wären, mehr Informationen über ihre nicht-öffentlichen Verhandlungen zu liefern.

Die Rabatte waren auch Gegenstand der vorgeschlagenen neuen Regierungsvorschriften. Die Trump-Administration wollte im Jahr 2020 Rabatte für Medicare-Pläne für verschreibungspflichtige Medikamente illegal machen, indem sie den Schutz des sicheren Hafens aufhob, der Rabatte von den Anti-Rückvergütungsgesetzen des Bundes abschirmt. Die Biden-Regierung verschob die Regelung auf 2023 und der Kongress verschob sie weiter auf 2027.

Einem Bericht des Wall Street Journal vom Februar zufolge ermittelt das Justizministerium gegen die UnitedHealth Group, einschließlich der Beziehungen zwischen ihrem Krankenversicherungsgeschäft UnitedHealthcare und ihrer PBM-Einheit OptumRx.